BON NA ZASIEDLENIE

………………............……….............…………
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)

.…………………........................………………
(PESEL)
Nr telefonu:……………………..………….……
STAROSTA POWIATU CIECHANOWSKIEGO -
POWIATOWY URZĄD PRACY w CIECHANOWIE

WNIOSEK
O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE
 dla bezrobotnego lub poszukującego pracy niezatrudnionego i niewykonującego innej pracy zarobkowej opiekuna osoby niepełnosprawnej podejmującego zatrudnienie, inną pracę zarobkową lub działalność gospodarczą      	

Na podstawie art. 208 ustawy o rynku pracy i służbach zatrudnienia z dnia 20 marca 2025 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 620 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o przyznanie bonu na zasiedlenie                    w wysokości ........................... zł, z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania  w związku  z zamiarem podjęciem przeze mnie poza miejscem dotychczasowego zamieszkania: zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej.
Jednocześnie informuję, że:

1.	Adres obecnego zamieszkania: ………………………….……………………………………...............................................

2.	Adres zamieszkania po podjęciu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej:
.......................................................................................................................................................................
3.	Adres do korespondencji………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4.	Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam                          w związku z zamiarem podjęcia zatrudnienia innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi………………….. km (tj. co najmniej 80 km) lub  łączny najkrótszy czas dotarcia do tej miejscowości i powrotu do dotychczasowego miejsca zamieszkania przekracza  3 godziny dziennie.
5.	Wysokość wynagrodzenia/przychodu jaki będę osiągać wynosić będzie ………………………….…..	brutto
 (tj. co najmniej minimalne wynagrodzenie za pracę brutto miesięcznie).
6.	Będę pozostawać w zatrudnieniu, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej przez okres co najmniej 180 dni.
7.	Nazwa Banku i numer rachunku bankowego osoby bezrobotnej, na który należy przesłać środki finansowe:
……………………………………………………………………………………………………………………
 ------
W związku z formą pomocy realizowaną w ramach ustawy o rynku pracy i służbach zatrudnienia wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy z  dnia  10  maja  2018  roku o  ochronie  danych  osobowych                           (Dz.U. z  2019  r., poz. 1781 t.j.) i Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE.L Nr 119.1), zwanego dalej RODO.

Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam własnoręcznym podpisem. Świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego jednocześnie oświadczam pod rygorem wypowiedzenia umowy                 o przyznanie bonu na zasiedlenie, że informacje zawarte we wniosku  i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

…………….……………………….
(data i podpis Wnioskodawcy)

INFORMACJA:
1.	Bon na zasiedlenie jest to wsparcie finansowe udzielone w związku z podjęciem zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej poza miejscem dotychczasowego zamieszkania.
2.	Środki przyznane w ramach bonu na zasiedlenie dla osoby planującej podjęcie działalności gospodarczej są przyznawane zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. 
3.	Maksymalna wysokość środków przyznana w ramach bonu na zasiedlenie może być przyznana do 200% przeciętnego wynagrodzenia.
4.	Środki otrzymane w ramach bonu na zasiedlenie przeznacza się na pokrycie kosztów zamieszkania związanych z podjęciem zatrudnienia, wykonywaniem innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej.
OSOBA BEZROBOTNA JEST ZOBOWIĄZANA:
1)	w okresie 240 dni liczonych od dnia zawarcia umowy z PUP, przez okres co najmniej 180 dni być  zatrudniona, wykonywać inną pracę zarobkową lub działalność gospodarczą, 
2)	z tytułu zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej,                      o których mowa w pkt 1, osiągać wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie;
3)	nie później niż w terminie 30 dni następujących po upływie 240 dni od dnia podpisania umowy                z PUP złożyć oświadczenie o spełnieniu warunków, o których mowa w pkt 1, oraz oświadczenie lub dokumenty potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w pkt 1 i 2.
4)	w terminie 7 dni zawiadomić PUP o podjęciu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub                      o złożeniu wniosku o wpis do CEIDG zgodnie z art. 232 ustawy o rynku pracy i służbach zatrudnienia.

UWAGA!
Środki otrzymane w ramach bonu na zasiedlenie podlegają zwrotowi na wezwanie starosty w terminie nie krótszym niż 30 dni od dnia doręczenia wezwania PUP:
a)	w całości w przypadku niewywiązania się z któregokolwiek z warunków;
b)	proporcjonalnie do okresu niepozostawania w zatrudnieniu, niewykonywania innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej – w przypadku gdy okres zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej jest krótszy niż 180 dni.
c)	zwrot kwoty bonu następuje bez odsetek ustawowych.

Do wniosku należy dołączyć załącznik nr 1, który stanowi jego integralną część tj.:
Załącznik nr 1 – oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające dotychczasowe miejsce zamieszkania.

                                                                                                           Zapoznałem/am się z ww. treścią informacji

            …………..................……………………………
(data i podpis Wnioskodawcy)

Wypełniają pracownicy Powiatowego Urzędu Pracy w Ciechanowie
1.	Informacja Doradcy ds. zatrudnienia – wydruk z systemu Syriusz Std z podpisem osoby sporządzającej.  
2.	Opinia Doradcy zawodowego – wydruk z systemu Syriusz Std z podpisem osoby sporządzającej.                                                     
3.    Opinia Specjalisty ds. programów / pracownika merytorycznego                                                                                 
Analiza i ocena zasadności udzielenia wsparcia w ramach wskazanej form pomocy,  w tym m.in. pod    kątem dotychczasowego wsparcia uzyskanego z PUP w Ciechanowie.  
Zgłaszanie uwag  i opinii przed rozpatrzeniem  wniosku.
Osoba bezrobotna/poszukująca pracy* korzystała/nie korzystała* w ostatnich 3 latach z form pomocy, o których mowa w art. 99 ust. 1 pkt 1-4, 6 i 7 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy              i służbach zatrudnienia…………………………………………………………………………………………………….……….…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
                                                                                                                                                 …………..………………………
                (data, pieczęć, podpis)     
                                                                                
4. Sprawdzono pod względem merytorycznym:                               5.   Potwierdzam dostępność 
							                       środków finansowych

Kierownik:…………………………………                                                      …………………………………….………
                          (data, pieczęć, podpis)                                                                                 (data, podpis i pieczęć Głównego Księgowego)                                                                                                                                                                                                                                 

6. Decyzja Starosty/osoby upoważnionej

WNIOSEK    ROZPATRZONO   POZYTYWNIE*/NEGATYWNIE*

………………………………………..
(data, pieczęć i podpis osoby upoważnionej)

* niepotrzebne skreślić