BON NA ZASIEDLENIE

………………............……….............…………
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)

.…………………........................………………
(PESEL)
Nr telefonu:……………………..………….……
DYREKTOR
POWIATOWEGO URZĘDU PRACY               w CIECHANOWIE

WNIOSEK
O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE DLA BEZROBOTNEGO DO 30 ROKU ŻYCIA
Na podstawie art. 66n ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 214) zwracam się z prośbą o przyznanie bonu na zasiedlenie w wysokości .............................................................. zł, z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania w związku z podjęciem przeze mnie poza miejscem dotychczasowego zamieszkania: zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej.
Jednocześnie informuję, że:

1.	Adres obecnego zamieszkania: ………………………….……………………………………...............................................

2.	Adres zamieszkania po podjęciu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej:
.......................................................................................................................................................................
3.	Adres do korespondencji………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4.	Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam wynosi
…………………………. km (tj. co najmniej 80 km) lub czas dojazdu do tej miejscowości        i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie.
5.	Wysokość wynagrodzenia/przychodu jaki będę osiągać wynosić będzie ………………………….…..	brutto
 (tj. co najmniej minimalne wynagrodzenie za pracę brutto miesięcznie) oraz będę podlegał/a ubezpieczeniom społecznym.
6.	Będę pozostawać w zatrudnieniu, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej przez okres co najmniej 6 miesięcy.
7.	Nazwa Banku i numer rachunku bankowego osoby bezrobotnej, na który należy przesłać środki finansowe:
……………………………………………………………………………………………………………………
 ------
W związku z formą pomocy realizowaną w ramach ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy z  dnia  10  maja  2018  roku                     o  ochronie  danych  osobowych  (Dz.U.  z  2019  r., poz. 1781 t.j.) i Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE.L Nr 119.1), zwanego dalej RODO.
Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam własnoręcznym podpisem. Świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego jednocześnie oświadczam pod rygorem wypowiedzenia umowy o przyznanie bonu na zasiedlenie, że informacje zawarte we wniosku  i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

…………….……………………….
(data i podpis Wnioskodawcy)

INFORMACJA:

1.	Bon na zasiedlenie jest to wsparcie finansowe udzielone w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej poza miejscem dotychczasowego zamieszkania.
2.	Maksymalna wysokość środków przyznana w ramach bonu na zasiedlenie może być przyznana do 200% przeciętnego wynagrodzenia.
3.	Środki otrzymane w ramach bonu na zasiedlenie przeznacza się na pokrycie kosztów zamieszkania związanych z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej.

OSOBA BEZROBOTNA JEST ZOBOWIĄZANA W TERMINIE:

1.	do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie dostarczyć do Powiatowego Urzędu Pracy                       w Ciechanowie:
•	dokument potwierdzający podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej;
•	oświadczenie potwierdzające, że odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszka wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości               i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie;
2.	do 7 dni od utraty zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej przedstawić oświadczenie o ww. utracie/zaprzestaniu;
3.	do 7 dni od podjęcia nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej przedstawić :
•	oświadczenie o ww. podjęciu;
•	oświadczenie stwierdzające, że odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszka w związku z podjęciem nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania przekracza łącznie co najmniej             3 godziny dziennie.
4.	do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie  udokumentować pozostawanie w zatrudnieniu, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej przez okres 6 miesięcy.

UWAGA!

Środki otrzymane w ramach bonu na zasiedlenie podlegają zwrotowi w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania PUP :
a)	w całości w przypadku niedostarczenia do PUP w Ciechanowie dokumentów/oświadczeń związanych z podjęciem lub utrata/zaprzestaniem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej lub niedotrzymania innych warunków umowy;
b)	proporcjonalnie do udokumentowanego okresu przebywania w zatrudnieniu, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej jeżeli okres ten wynosi mniej niż 6 miesięcy w okresie 8 miesięcy od otrzymania bonu.

                                                                                                           Zapoznałem/am się z ww. treścią informacji

            …………..................……………………………
(data i podpis Wnioskodawcy)

ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W CIECHANOWIE:

1.	OPINIA DORADCY KLIENTA – w zakresie zgodności wnioskowanego wsparcia z ustaleniami założonymi w Indywidualnym Planie Działania (IPD)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...………………….

              …………………………………………………
( data i podpis doradcy klienta)

2.	Sprawdzono pod względem merytorycznym:	3. Potwierdzam dostępność
środków finansowych

Kierownik:…………………………………	       ………….…………………………………………….
                             (data, pieczęć, podpis)	(data, podpis i pieczęć Głównego Księgowego)

4.	DECYZJA STAROSTY/OSOBY UPOWAŻNIONEJ:
Po rozpatrzeniu wniosku wyrażam/nie wyrażam zgodę/y na przyznanie wnioskodawcy bonu na zasiedlenie.

……………………………………………………
( data, pieczęć i podpis osoby upoważnionej)

5.	POTWIERDZENIE ODBIORU BONU NA ZASIEDLENIE:

W dniu ………………………………………………. 
Panu/Pani	wydano bon na zasiedlenie
Nr ewidencyjny …………………………………….…

……………………………………………………
                         ( data i podpis pracownika PUP wydającego bon)

Potwierdzam odbiór bonu zasiedleniowego
………………………………………………………………………
        (data i czytelny podpis osoby bezrobotnej)